แวดวงสาธารณสุข : คือความเข้าใจ
การใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ที่ไม่มีการติดเชื้อ

รายละเอียดของผลการศึกษานี้ได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารทางการแพทย์ New England Journal of Medicine

แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลของแนวทางใหม่ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

ด้วยการให้ยาต้านไวรัสล่วงหน้าก่อนการได้รับเชื้อ (Pre-Exposure Prophylaxis; PrEP)
 

สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

          ได้มีการค้นพบกลวิธีการใหม่ที่มีความเป็นไปได้ซึ่งนำไปสู่การช่วยชะลอการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีในโลก การศึกษาวิจัยนี้มีชื่อว่า โครงการ iPrEx ซึ่งผลการศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับประทานยาต้านไวรัสวันละหนึ่งเม็ด ซึ่งเป็นยาต้านที่มีการใช้อยู่แล้วสำหรับการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี โดยมีส่วนประกอบของตัวยา 2 ชนิด คือ เอ็มทริซิตาบีนและทีโนโฟเวียร์ (FTC/TDF) พบว่า ยาต้านไวรัสมีส่วนช่วยลดการติดเชื้อเอชไอวีต่ำกว่ากลุ่มคนที่ได้รับยาเลียนแบบ(ยาที่ไม่มีตัวยาอยู่จริง) ประมาณ 43.8 % (ค่าความเชื่อมั่น 95% อยู่ระหว่าง 15.4 - 62.6%, p=0.005) การศึกษานี้ได้มีรับการตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสาร New England Journal of Medicine ซึ่งถือเป็นการแสดงหลักฐานครั้งแรกสำหรับวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธีการแบบใหม่ ที่เรียกว่า การป้องกันการติดเชื้อด้วยยาต้านไวรัสก่อนการได้รับเชื้อ (Pre-exposure prophylaxis; PrEP) เพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีในมนุษย์
 

           สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เป็นสถาบันวิจัยเพียงแห่งเดียวในประเทศไทย และแห่งเดียวในเอเซียที่ได้เข้าร่วมในการศึกษาวิจัยนี้ โดยเปิดดำ เนินการศึกษาวิจัยที่ พิมานเซ็นเตอร์หรือ คลินิกพิมานตั้งอยู่ในเขตตำบลสุเทพ อำเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม่ ใกล้กับโรพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โดยได้เริ่มเปิดดำเนินการมาตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ พ.. 2552 จนถึงปัจจุบัน
 

          อาสาสมัครของโครงการวิจัยมีจำนวนทั้งสิ้น 2,499 คน ซึ่งเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี โดยมีประเทศที่เข้าร่วมในโครงการวิจัยครั้งนี้จำนวน 6 ประเทศ ใน 11 สถาบันวิจัยชั้นนำ อาสาสมัครทุกคนจะได้รับการบริการเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่ครอบคลุมเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีตลอดเวลาที่เข้าร่วมการศึกษา ได้แก่ การตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี การให้คำปรึกษาอย่างเข้มข้นเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย ได้รับถุงยางอนามัยและได้รับการดูแลรักษาหากป่วยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จำนวนครึ่งหนึ่งของอาสาสมัครจะได้รับยาจริง (ยาที่มีตัวยา FTC/TDF) ขณะที่อีกครึ่งหนึ่งได้รับยาเลียนแบบ (ยาที่ไม่มีตัวยา FTC/TDF ผสมอยู่)
 

          จากจำนวนอาสาสมัครทั้งหมด พบว่า กลุ่มอาสาสมัครจำนวน 1,248 คนที่ได้รับยาเลียนแบบ มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นจำนวน 64 คน ในขณะที่อาสาสมัครที่ได้รับยาจริงจำนวน 1,251 คน พบผู้ติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้น 36 คน จากการวิเคราะห์ทางสถิติ ได้ค่าเฉลี่ยที่ช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีเท่ากับ 43.8% ในอาสาสมัครกลุ่มที่กินยาจริงเทียบกับกลุ่มที่กินยาเลียนแบบ ถึงแม้ว่าอาสาสมัครส่วนหนึ่งอาจไม่ได้กินยาโครงการอย่างสม่ำเสมอก็ตาม
 

          จากการวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมในโครงการวิจัย iPrEx ยังพบว่า การกินยาล่วงหน้าก่อนการติดเชื้อนั้นจะมีผลในการป้องกันอย่างมากในคนที่รายงานว่าได้กินยาของโครงการเป็นประจำอย่างสม่ำเสมอ ในกลุ่มอาสาสมัครที่กินยาอย่างสม่ำเสมอมากกว่า 50% โดยประเมินจากการนับเม็ดยา การนับขวดยาที่เอามาคืนในแต่ละครั้งที่นัด และการรายงานการกินยาด้วยตัวของอาสาสมัครเอง สามารถลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีลงไปได้ที่ 50.2% (ค่าความเชื่อมั่น 95% อยู่ระหว่าง 17.9 - 69.7% p=0.006) แต่ถ้าหากอาสาสมัครกินยาอย่างสม่ำเสมอมากกว่า 90% ขึ้นไป โดยประเมินด้วยวิธีการเดียวกันที่ได้กล่าวไปแล้ว พบว่า การกินยาต้านล่วงหน้าก่อนการติดเชื้อจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อลงไปได้ถึง 72.8% (ค่าความเชื่อมั่น 95% อยู่ระหว่าง 40.7 - 87.5% p=0.001)
 

           วิธีการประเมินการกินยาของอาสาสมัครที่ได้มาจากการบอกกล่าวของตัวอาสาสมัครเอง เป็นสิ่งที่พิสูจน์ได้ยากว่าเป็นจริงหรือไม่แต่หากใช้วิธีการตรวจหาระดับยาจากเลือดของอาสาสมัครเอง น่าจะเป็นวิธีการวัดที่มีความน่าเชื่อถือได้มากกว่าการสอบถามเรื่องการกินยาจากอาสาสมัครหรือการนับเม็ดยาแต่เพียงอย่างเดียว และอาจช่วยชี้ให้เห็นด้วยว่าอาสาสมัครที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีในโครงการมีการกินยาที่สม่ำเสมอมากกว่าจริงหรือไม่ ผลจากการศึกษากลุ่มย่อยในอาสาสมัครที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีและอยู่ในกลุ่มที่ได้รับยาจริง ปรากฎว่าสามารถตรวจพบระดับของยาต้านไวรัสในเลือดได้ 51% (22 คนจาก 43 คน) แต่ในกลุ่มอาสาสมัครที่ติดเชื้อเอชไอวีและอยู่ในกลุ่มที่ได้รับยาจริงสามารถตรวจพบระดับยาต้านไวรัสในเลือดได้เพียง 9% (3 คนจาก 34 คน) เท่านั้น และยังพบว่าอาสาสมัครที่ติดเชื้อโดยส่วนใหญ่ที่อยู่ในกลุ่มที่ได้รับยาจริง มีระดับของยาต้านไวรัสในเลือดในระดับที่น้อยมาก ๆ หรือตรวจไม่พบยาต้านเลย ในขณะที่อาสาสมัครที่กินยาอย่างสม่ำเสมอจะช่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้สูงกว่ามาก

         
นายแพทย์โรเบิรต์ แกรนท์, MD, MPH แห่งสถาบันวิจัยแกรดสโตน มหาวิทยาลัยแคลิฟอเนีย ซานฟรานซิสโก หัวหน้าโครงการ iPrEx ได้กล่าวไว้ว่า โครงการวิจัย iPrEx ได้ช่วยพิสูจน์ให้เห็นว่า การกินยาต้านล่วงหน้าก่อนการได้รับเชื้อมีส่วนสำคัญในการช่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้มากขึ้นนอกเหนือจากวิธีการป้องกันอื่น ๆ ที่ได้ให้แก่อาสาสมัครในโครงการ ได้แก่ การตรวจเอชไอวี การให้คำปรึกษา การใช้ถุงยางอนามัยและการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และ เช่นเดียวกับวิธีการป้องกันการติดเชื้อวิธีอื่น ๆ ที่เราทราบการป้องกันจะได้ผลมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับว่ามีการใช้วิธีการป้องกันนั้น ๆ เป็นประจำและใช้อย่างสม่ำเสมอทุกครั้งหรือไม่ ผมหวังว่าการค้นพบใหม่ในครั้งนี้ จะช่วยปลุกและกระตุ้นให้ชุมชน ภาคธุรกิจ และหน่วยงานของรัฐ ได้เห็นช่องทางในการหยุดยั้งการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ได้สำเร็จในอนาคต


         รองศาสตราจารย์นายแพทย์สุวัฒน์ จริยาเลิศศักดิ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และเป็นหัวหน้าโครงการวิจัย iPrEx ในประเทศไทย กล่าวแสดงด้วยความยินดีว่า ผลของโครงการวิจัย iPrEx ที่ได้ปรากฎออกมานั้น นับเป็นข่าวดีมากอีกชิ้นหนึ่งที่ทำให้เราเห็นช่องทางใหม่ ๆ ที่อาจนำมาประยุกต์ใช้ในการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคเอดส์โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงต่อการได้รับเชื้อในประเทศต่าง ๆ ร่วมกับวิธีการป้องกันอื่น ๆ ที่เราได้ใช้อยู่แล้ว แต่อาจจะยังไม่ได้ผลอย่างเต็มที่โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง เช่น กลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย กลุ่มเกย์ และสาวประเภทสองในบ้านเราที่ปัจจุบันมีอัตราของการติดเชื้อเอชไอวีสูงกว่าประชากรทั่วไปอยู่หลายเท่าทีเดียว โดยเฉพาะในจังหวัดที่เป็นแหล่งท่องเที่ยวใหญ่ ๆ ของคนไทยและชาวต่างชาติ สำหรับประเทศไทยและทางสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มช. มีความภาคภูมิใจที่ได้เป็นส่วนหนึ่งในความสำเร็จของโครงการวิจัย iPrEx ในครั้งนี้ และยังช่วยสะท้อนให้เห็นถึงศักยภาพของประเทศไทยที่เราสามารถทำงานวิจัยทดลองทางคลินิกที่อยู่ในระดับมาตรฐานสากล ร่วมกับสถาบันวิจัยชั้นนำในสหรัฐอเมริกาและในภูมิภาคอื่นของโลก และสิ่งสำคัญที่ต้องขอกล่าวยกย่องเป็นอย่างมาก ก็คืออาสาสมัครกลุ่มที่เป็นชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่อาศัยอยู่ในจังหวัดเชียงใหม่และจังหวัดใกล้เคียงจำนวนกว่าหลายร้อยคน ที่แสดงความสนใจและสมัครเข้าร่วมในการคัดกรองเพื่อเป็นอาสาสมัครในโครงการ iPrEx ซึ่งมีผู้ที่ผ่านการคัดกรองและสนใจเข้าร่วมจำนวนร้อยกว่าราย และอาสาสมัครเหล่านี้ยังได้เสียสละเวลาในการมาพบทีมวิจัยที่คลินิกตามการนัดหมายทุกเดือนเป็นเวลานานประมาณ 1-2 ปี และให้ความร่วมมืออย่างดีในการให้ข้อมูล และรับการตรวจเช็คสุขภาพต่าง ๆ ตามที่โครงการได้กำหนดไว้ และสุดท้ายที่ขาดไม่ได้ ก็คือ คณะกรรมการที่ปรึกษาชุมชน ที่ประกอบด้วยตัวแทนของกลุ่มผู้ติดเชื้อ ตัวแทนของกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ตัวแทนอาจารย์จากวิทยาลัยและมหาวิทยาลัยต่าง ๆ ในเขตจังหวัดเชียงใหม่ หน่วยงานองค์กรพัฒนาเอกชนที่ทำงานกับกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และหน่วยงานสาธารณสุขในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขในเขตภาคเหนือตอนบน ที่ได้กรุณาให้คำแนะแนะ ให้ข้อคิดเห็นที่มีประโยชน์ต่าง ๆ ตั้งแต่เริ่มต้นโครงการวิจัย iPrEx และระหว่างการดำเนินการวิจัย จนถึงปัจจุบัน รวมถึงคณะกรรมการพิจารณาด้านจริยธรรมการวิจัยของกระทรวงสาธารณสุข คณะแพทยศาสตร์ และสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ที่ได้พิจารณาอนุญาตให้ทางสถาบัน ฯ สามารถดำเนินการโครงการวิจัยในครั้งนี้ร่วมกับประเทศอื่น ๆ ได้
 

ข้อมูลเกี่ยวกับโครงการ iPrEx และการป้องกันการติดเชื้อด้วยยาต้านไวรัสก่อนการรับเชื้อ (PrEP)

         โครงการ iPrEx ย่อมาจากภาษาสเปนในคำเต็มว่า Iniciativa Profilaxis Preexposicion หรือ Prexposure Prophylaxis Initiative เวปไซด์ที่ใช้ในการสื่อสาร คือ http://www.globaliprex.com เป็นโครงการวิจัยที่มีการปกปิดทั้ง 2 ฝ่าย (คือฝ่ายอาสาสมัคร และทีมนักวิจัย) แบ่งอาสาสมัครออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งที่ได้รับยาต้านไวรัสจริงและอีกกลุ่มได้รับยาเลียนแบบ (ไม่มีตัวยาอยู่จริง) ถือเป็นการศึกษาวิจัยทดลองทางคลินิกในระยะที่ 3 โครงการวิจัยได้เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่ปี พ.. 2550 หลังจากผ่านการปรึกษาหารือร่วมกันกับชุมชนที่เกี่ยวข้องเป็นเวลานานกว่า 3 ปีก่อนหน้านั้น โครงการ iPrEx ถือเป็นการศึกษาวิจัยในคนโครงการแรกที่ได้ออกรายงานผลการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิผลของการกินยาต้านล่วงหน้าเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีสู่สาธารณะ โครงการ iPrEx ได้รับการสนับสนุนจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติ สหรัฐอเมริกา (NIH) ผ่านไปยังสถาบันแกรดสโตน ซึ่งเป็นองค์กรวิจัยอิสระที่ไม่หวังผลกำไร อยู่ในกำกับของมหาวิทยาลัยแคลิฟอเนีย ซานฟรานซิสโก นอกจากนี้ยังได้รับทุนวิจัยสนับสนุนเพิ่มเติมจากมูลนิธิบิลและเมลินดา เกตต์ (Bill & Melinda Gates Foundation) อีกด้วย


          อาสาสมัครทั้งหมดของโครงการจำนวน 2,499 คน เป็นชายที่เป็นเกย์ สาวประเภทสอง ที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี เข้าร่วมเป็นอาสาสมัครในการวิจัยกับสถาบันวิจัยที่เข้าร่วมในโครงการ iPrEx จำนวน 11 แห่ง จากประเทศบราซิล เอกวาดอร์ เปรู อัฟริกาใต้ ไทยและสหรัฐอเมริกา ในขณะเดียวกันยังมีโครงการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการให้ยาล่วงหน้าเพื่อการป้องกันการติดเชื้ออีกหลายโครงการที่กำลังอยู่ในระหว่างการดำเนินการในกลุ่มชายที่เพศสัมพันธ์กับหญิง กลุ่มคู่นอนที่มีผลเลือดต่าง (คนหนึ่งมีผลเอชไอวีบวก อีกคนมีผลลบ) และกลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น นักวิจัยของโครงการ iPrEx มีความเห็นว่า โครงการวิจัยอื่น ๆ ที่กำลังดำเนินการอยู่ในประชากรกลุ่มเสี่ยงอื่นๆ ที่แตกต่างกันไปเหล่านี้ ยังควรดำเนินการศึกษาวิจัยต่อไป ผลจากการศึกษาของโครงการ iPrEx ไม่สามารถทำนายคาดการณ์ผลการศึกษาของโครงการอื่นที่ทำในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกันได้ โดยประมาณว่าทั่วโลกน่าจะมี อาสาสมัครมากกว่า 20,000 คน ที่มีส่วนร่วมอยู่ในโครงการวิจัยต่าง ๆ โดยการให้ยาป้องกันล่วงหน้าเพื่อป้องกันการติดเชื้ออยู่ในขณะนี้ ทั้งนี้การศึกษา การให้ยาเพื่อป้องกันล่วงหน้าได้เคยทำการศึกษาในสัตว์ทดลองมาก่อน โดยพบว่าวิธีการดังกล่าวมีประสิทธิผลสูงในการป้องกันการติดเชื้อไวรัสที่มีลักษณะคล้ายเชื้อเอชไอวีในสัตว์ได้


          ในเดือนกรกฎาคม 2553 ที่ผ่านมา โครงการวิจัยที่มีชื่อเรียกย่อ ๆ ว่า CAPRISA 004 ได้พบหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการใช้เจลที่มีส่วนประกอบของ 1% ทีโนโฟเวียร์ ทาภายในช่องคลอดก่อนและหลังการมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอน ช่วยลดการติดเชื้อเอชไอวีได้ในกลุ่มผู้หญิงที่ไม่ติดเชื้อและมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอด การใช้เจลที่ผสมยาต้านไวรัสเป็นอีกวิธีหนึ่งของการป้องกันเอชไอวีก่อนได้รับเชื้อที่กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาอีกจำนวนหลายโครงการนอกเหนือไปจากวิธีการกินยาต้านไวรัสล่วงหน้าเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้กล่าวไปแล้ว


          ยาที่ใช้ในโครงการวิจัย iPrEx เป็นยาเม็ดเดี่ยวที่มีส่วนประกอบของตัวยาเอ็มทริซิทาบีน (FTC 200 mg) และทีโนโฟเวียร์ (TDF 300 mg) จัดจำหน่ายโดยบริษัทกิลเลียด ซายน์ ภายใต้ชื่อทางการค้าคือ ยาทรูวาดา และสามารถหายาตัวเดียวกันที่ใช้ชื่อสามัญอื่น ๆ ได้ในหลายๆประเทศในราคาที่ต่ำ กว่า และอาจมีราคาประมาณ 40 เซนต์(สหรัฐอเมริกา) ต่อเม็ด หรือประมาณ 14 บาท ในประเทศยากจน (ส่วนในประเทศไทย ยังมีเฉพาะยาต้นตำหรับที่ผลิตจากบริษัทยาต่างประเทศ โดยจำหน่ายเม็ดละ 80-100 บาทในโรงพยาบาลของรัฐและเอกชนทั่วไป) ในการวิจัยครั้งนี้ บริษัทกิลเลียด ซายน์ ซึ่งเป็นบริษัทที่ผลิตยาต้านไวรัสดังกล่าว ได้บริจาคยาเพื่อนำมาใช้ในการศึกษาวิจัยในโครงการแต่เพียงอย่างเดียว ไม่ได้มีส่วนเข้าร่วมการออกแบบการศึกษาวิจัย รวมไปถึงการดำเนินการวิจัยและการวิเคราะห์ข้อมูลใด ๆ ในโครงการ


          องค์กรด้านสุขภาพและองค์กรที่ดูแลกฎเกณฑ์ด้านสาธารณสุขในระดับชาติและระดับนานาชาติควรต้องช่วยกันทบทวนผลการศึกษาของโครงการวิจัย iPrEx อย่างละเอียดถี่ถ้วน และร่วมกันพิจารณาเพื่อหาข้อแนะนำหรือแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้วิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีโดยการให้กินยาต้านไวรัสก่อนได้รับเชื้อโดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี และยังมีสิ่งที่เราต้องเรียนรู้อีกมากเกี่ยวกับวิธีการทำอย่างไรที่จะช่วยเพิ่มประสิทธิผลของการกินยา เพื่อการป้องกันการติดเชื้อล่วงหน้าให้ได้ประสิทธิผลสูงสุด และดำเนินโครงการป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ โครงการวิจัยที่กำลังจะดำเนินการในขั้นต่อไปโดยการให้อาสาสมัครที่ไม่ติดเชื้อจากโครงการวิจัย iPrEx และยินดีเข้าร่วมโครงการวิจัยต่อ จะเป็นการให้อาสาสมัครทุกคนได้รับประทานยาจริง คือ FTC/TDF ติดต่อกันนาน 18 เดือน ซึ่งคาดว่าจะเริ่มได้ในปีหน้านี้ โครงการใหม่ที่ขยายต่อออกไปนี้จะช่วยทำให้เราทราบข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิผลของยาในการป้องกันการติดเชื้อมากขึ้น รวมถึงการให้ความสำคัญในเรื่องความปลอดภัยจากยา การเปลี่ยนพฤติกรรม และความสม่ำเสมอในการกินยา ส่วนอาสาสมัครที่ติดเชื้อเอชไอวีในโครงการ iPrEx ไปแล้วก็จะได้รับเชิญให้เข้าร่วมโครงการที่ขยายต่อไปนี้เช่นเดียวกัน เพื่อศึกษาติดตามดูแลอาสาสมัครอย่างต่อเนื่องต่อไป

 

ผลกระทบของเอชไอวีต่อกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย

          โครงการ iPrEx เป็นการศึกษาถึงผลกระทบของการกินยาล่วงหน้าเพื่อป้องกันก่อนการได้รับเชื้อในประชากรกลุ่มหนึ่งที่ถือได้ว่ามีการแพร่ระบาดของการติดเชื้ออย่างรุนแรง คือ ชายที่เป็น เกย์ และสาวประเภทสอง ที่มีเพศสัมพันธ์กับชายด้วยกัน ในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก  แม้แต่ในประเทศที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีในหมู่ประชากรทั่วไป เช่น ภูมิภาคอัฟริกา และเอเซีย ก็ยังพบว่ากลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายมีอัตราการติดเชื้อเอชไอวีที่สูงมากกว่าประชากรในกลุ่มอื่นๆ วิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่ช่วยลดการติดเชื้อในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ไม่เพียงแต่จะช่วยปกป้องชีวิตของคนเป็นหลักพันหรือหลักล้านได้โดยตรง แต่ยังส่งผลต่อเนื่องให้อัตราการติดเชื้อในประชากรทั่วไปและความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีโดยรวมทั่วโลกลดลงไปได้อีกด้วย


         โครงการ iPrEx ถือเป็นโครงการวิจัยทดลองทางคลินิกที่มีขนาดใหญ่ที่สุดที่ทำการศึกษาโดยเฉพาะเจาะจงในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ถือเป็นโครงการวิจัยเพื่อหาวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีโครงการแรกที่ศึกษาในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่ดำเนินการในภูมิภาคอัฟริกาหรือเอเซีย และยังเป็นโครงการแรกที่แสดงผลของวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธีการทางชีวเวชศาสตร์กับกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายอีกด้วย

 

ผลข้างเคียงจากยาต้าน การดื้อต่อยา และพฤติกรรม ที่เป็นประเด็นสำคัญในโครงการ iPrEx

         ผลข้างเคียงจากการกินยาต้านล่วงหน้าก่อนการติดเชื้อมีอยู่ในระดับเล็กน้อยและพบไม่บ่อยในโครงการ iPrEx ผลข้างเคียงที่พบ อาทิเช่น อาสาสมัครจำนวนเล็กน้อยรายงานเรื่องอาการคลื่นไส้ชั่วคราว ส่วนใหญ่มีความรุนแรงน้อย และมักจะค่อยๆหายไปในหลายสัปดาห์ต่อมา เช่นเดียวกับอาการข้างเคียงที่สัมพันธ์กับการเริ่มกินยาต้านไวรัสเพื่อการรักษาที่พบได้โดยปกติทั่วไป เมื่ออาสาสมัครได้รับความมั่นใจในเรื่องผลข้างเคียงที่อาจมีได้ จากกลุ่มเพื่อนหรือผู้ให้บริการในระยะ 2-3 สัปดาห์แรก ซึ่งถือเป็นช่วงสำคัญมากต่อการส่งเสริมความร่วมมือในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอในระยะยาว นอกจากนี้ ยังมีอาสาสมัครบางรายที่มีระดับสารคริอะตินินเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (โมเลกุลโดยธรรมชาติที่ถูกกรองที่ไต) โดยเกิดขึ้นในอาสาสมัครในรายที่ได้รับยาจริงจำนวนไม่กี่ราย และพบว่าหายไปได้เอง หรือ เมื่อมีการหยุดยา อาสาสมัครบางรายรายงานว่ามีอาการปวดหัวเพิ่มขึ้นเล็กน้อยและบางรายมีน้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจลดเองในกลุ่มที่ได้รับยาจริง ( FTC/TDF)


          โครงการวิจัย iPrEx ได้ทำการดูแลตรวจสอบอย่างระมัดระวังในประเด็นเรื่องการดื้อต่อยาต้านไวรัสเอชไอวีในกลุ่มอาสาสมัครที่เกิดการติดเชื้อเอชไอวีในระหว่างเข้าร่วมในการศึกษาวิจัย ผลการศึกษาพบว่า ไม่มีอาสาสมัครของโครงการ iPrEx รายใดที่ตรวจพบว่ามีการดื้อต่อตัวยาที่ชื่อ ทีโนโฟเวียร์ (TDF) ซึ่งเป็นส่วนประกอบตัวหนึ่งในยาที่ใช้ในการศึกษานี้ทั้งในกลุ่มที่ได้รับยาจริงและยาเลียนแบบ แต่มีอาสาสมัครอยู่ 2 รายที่ได้รับยาจริงแล้วพบว่ามีการดื้อต่อยาเอ็มทริซิทาบีน (FTC) ที่เป็นส่วนประกอบของยาอีกตัวหนึ่งในยาที่ใช้วิจัย และพบมีการดื้อต่อยา FTC อีก 1 รายในอาสาสมัครที่ได้รับยาเลียนแบบ ซึ่งรายหลังนี้น่าจะมีสาเหตุมาจากการได้รับเชื้อเอชไอวีที่ดื้อต่อยา FTC อยู่ก่อนแล้ว อาสาสมัครทั้ง 3 รายที่พบว่ามีการดื้อต่อยาต้านไวรัสนี้ล้วนแต่เป็นอาสาสมัครที่พบว่ามีการติดเชื้อตั้งแต่แรกรับเข้าโครงการ แต่เนื่องจากการติดเชื้อเอชไอวีน่าจะเป็นการติดเชื้อใหม่ ๆ ก่อนเข้าโครงการ จึงทำให้การตรวจเลือดด้วยวิธีการตรวจหาภูมิต้านทานต่อเชื้อเอชไอวีตามมาตรฐาน ไม่ปรากฎผลเลือดเป็นบวกในครั้งแรกที่รับเข้าโครงการวิจัย แต่มาตรวจพบว่าเป็นเลือดบวกในภายหลัง ผู้วิจัยจึงได้เน้นให้เห็นถึงความจำเป็นที่ควรจะต้องมีการตรวจทดสอบเพิ่มเติมและการตรวจคัดกรองอาการทางคลินิกเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เริ่มให้ยาต้านเพื่อการป้องกันในผู้ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีไปก่อนแล้ว


         สิ่งที่กังวลว่าการกินยาต้านเพื่อการป้องกันล่วงหน้าก่อนการติดเชื้ออาจเป็นเหตุให้อาสาสมัครของโครงการลดความระมัดระวังในการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย ซึ่งไม่ปรากฎว่าได้เกิดขึ้นกับอาสาสมัครในโครงการวิจัยนี้ แต่ในทางตรงข้าม อาสาสมัครทั้งในกลุ่มที่ได้รับยาจริงและยาเลียนแบบกลับรายงานความเสี่ยงด้านพฤติกรรมทางเพศลดลงและมีการใช้ถุงยางอนามัยมากขึ้นด้วย จึงจำเป็นที่จะต้องมีการวิจัยในเรื่องนี้ให้มากขึ้นเพื่อติดตามดูว่า พฤติกรรมเสี่ยงเหล่านี้จะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรเมื่อมีข้อมูลจากการวิจัยที่พบว่า การกินยาต้านเพื่อการป้องกันล่วงหน้าก่อนได้รับเชื้อมีความปลอดภัยและมีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อได้


         ยังมีข้อมูลเพิ่มเติมจากโครงการวิจัย iPrEx ที่กำลังอยู่ในระหว่างการเก็บรวบรวมและการ วิเคราะห์ข้อมูล ซึ่งจะได้มีการนำเสนอผลการศึกษาวิจัยออกมาอีกในปีหน้า ข้อมูลเหล่านี้ได้แก่ การตรวจวิเคราะห์เกี่ยวกับผลข้างเคียงในระดับต่ำที่อาจมีต่อกระดูกหรือการทำงานของไต ซึ่งอาจสัมพันธ์กับยาที่ใช้ในการรักษาเอชไอวี การวิเคราะห์หาข้อมูลหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับการดื้อต่อยาต้าน การตรวจหาระดับของยาในเลือด รวมไปถึงการวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ของพฤติกรรมสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีกับการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในอาสาสมัคร


         “ในทุกๆปี จะมีประชากรที่ติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มใหม่อีกจำนวน 2.7 ล้านคน และการให้ยาต้านล่วงหน้าเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี น่าจะมีส่วนสำคัญที่ช่วยทำให้จำนวนผู้ติดเชื้อดังกล่าวลดลง เราทุกคนมีพันธะทางจริยธรรมและมีความจำเป็นทางด้านสาธารณสุขที่จะต้องนำผลการศึกษานี้ไปพิจารณาเพื่อหาแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วทันกาล กลุ่มบุคลากรที่ทำงานด้านการป้องกันเอชไอวีและผู้กำหนดนโยบายด้านเอชไอวีและโรคเอดส์ในระดับชาติ รวมไปถึงองค์การอนามัยโลกและ หน่วยงานของสหประชาชาติที่ทำงานด้านเอดส์ (UNAIDS) จำเป็นต้องเร่งพิจารณาและทบทวนข้อมูลของโครงการ iPrEx อย่างทันที จัดให้มีเวทีแลกเปลี่ยน ปรึกษาหารือร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ และกลุ่มผู้ที่ได้รับผลกระทบในชุมชน เพื่อพัฒนาแผนงานที่มีความชัดเจน และให้ข้อเสนอแนะที่จะนำไปสู่ก้าวต่อไปในการศึกษาวิจัยและความเป็นไปได้ที่จะเข้าถึงการใช้ยาต้านล่วงหน้าเพื่อการป้องกันก่อนการได้รับเชื้อเป็นคำกล่าวของ Mitchell Warren, ผู้อำนวยการฝ่ายบริหาร ขององค์กรเพื่อการรณรงค์ป้องกันโรคเอดส์สากล (AVAC) ซึ่งเป็นองค์กรที่ขับเคลื่อนเรื่องการมีส่วนร่วมในการป้องกันเอชไอวีในระดับโลก

 

แหล่งข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับโครงการ iPrEx และการให้ยาล่วงหน้าเพื่อการป้องกันก่อนการได้รับเชื้อ:

Manuscript: URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011205


iPrEx Study FAQ and fact sheets: http://www.globaliprex.com


iPrEx study materials from the National Institutes of Health (NIH):

Release: http://www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2010/Pages/iPrEx.aspx

Q&A: http://www.niaid.nih.gov/news/QA/Pages/iPrExQA.aspx


ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อด้วยยาต้านไวรัสก่อนการรับเชื้อ จาก Global Advocacy for AIDS Prevention (AVAC):
http://www.avac.org/ht/d/sp/i/262/pid/262/cat_id/458/cids/453,458


ข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ใช้ในโครงการ iPrEx คือ FTC/TDF: http://www.truvada.com/


แหล่งข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ศึกษาวิจัยโครงการ iPrEx สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ประเทศไทย:

www.pimancenter.com และ www.rihes.cmu.ac.th

 

ความคิดเห็น
หน้าที่
ความคิดเห็นที่ 74
Have you been here long? sverige sะ“ยคljer cialis
http://walmartcialis.org/ cialis prices at walmart
cialis 20mg preise apotheke
cialis at walmart canada
nipddk
(3 มีนาคม 2560  เวลา 13:31:06)
ความคิดเห็นที่ 73
Is there ? <a href=" http://www.nzskydivingschool.com/propecia ">nod disapprove best place to buy finasteride uk gratified</a>  So while Rondo รขย€ย” now the last remaining piece of the Celticsรขย€ย™ รขย€ยœBig Threeรขย€ย รขย€ย” made it clear that he wonรขย€ย™t be trading Celtics green for Heat red any time soon, at least if he has any say in it, that doesnรขย€ย™t mean the Rondo rumor mill will stop churning this summer.
Randolph
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 09:30:13)
ความคิดเห็นที่ 72
I can't get a dialling tone <a href=" http://www.interpretaciondelpatrimonio.com/flagyl ">contend metronidazole 500mg tab what is it used for sought</a>  รขย€ยœIn the NFL, if you expose a weakness, people are going to continue to assault that weakness,รขย€ย Kiwanuka said. รขย€ยœSo we want to make sure that there is no hole in our defense that people think, รขย€ย˜Hey, we can exploit this here and there.รขย€ย™ รขย€ย
Ian
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 09:29:52)
ความคิดเห็นที่ 71
One moment, please <a href=" http://www.trimaral.net/wellbutrin.html ">bupropion xl 150 mg generic manufacturers dp</a>  Begich definitely did not. He couldnรขย€ย™t deliver on drilling in the Arctic National Wildlife Refuge or strike a deal to fix the Kafkaesque EPA permitting process that is holding up so many projects crucial to the Alaskan economy.
Rebecca
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 09:12:58)
ความคิดเห็นที่ 70
I've just started at  <a href=" http://www.kromas.com.tr/prozac/ ">prozac ocd worse bu</a>  Now he is an average player on a Yankee team trying to make a run after a season during which so many star players have missed so many games, starting with Derek Jeter and Mark Teixeira. He is essentially out on bail, drawing his huge salary, hoping to make another $6 million if he passes Mays รขย€ย” wonรขย€ย™t that be a magical and joyous moment in Yankee history รขย€ย” and wondering what kind of victory he can claim if the arbitrator knocks down his suspension to 162 games, which would take him out of play for the entire 2014 season.
Josef
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 09:12:51)
ความคิดเห็นที่ 69
I'd like to send this letter by  <a href=" http://www.autoconocimiento.es/voltaren.html ">voltaren price bs</a>  รขย€ยœIronically, the Camerounians who had been reluctant in spite of complaints by Nigeria at the diplomatic level are the ones now reaching out to us to ensure that the fleeing insurgents are not allowed to escape. So, I can tell you that the heat is on them.รขย€ย
Mario
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 09:12:45)
ความคิดเห็นที่ 68
I'm sorry, I didn't catch your name http://www.trimaral.net/wellbutrin.html stroll 600 mg wellbutrin xl blink  But the shift towards alcohol-free booze isnรขย€ย™t just reserved for the Middle East. Around the world, sober dry bars that serve non-alcoholic beverages have been popping up around the world to serve as watering holes for non-drinkers.
Scottie
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 05:03:32)
ความคิดเห็นที่ 67
I'd like to speak to someone about a mortgage http://www.nzskydivingschool.com/propecia pot stoop order propecia cheap variation  Rabellino announced the Azure addition at the Oรขย€ย™Reilly Open Source Convention, being held this week in Portland, Oregon. รขย€ยœCustomers will be able to run their Java workload in a fully supported environment,รขย€ย he said.
Norbert
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 05:03:28)
ความคิดเห็นที่ 66
We work together http://www.nzskydivingschool.com/propecia loft tamsulosin hydrochloride sustained release finasteride tablets analogous  รขย€ยœThe most important driver in everything we did then was curiosity,รขย€ย Carpenter told the Orange County Register in 2009. รขย€ยœItรขย€ย™s revelatory. Addictive. Beautiful beyond description. To have been in space is very satisfying of oneรขย€ย™s curiosity. Itรขย€ย™s instructive. Itรขย€ย™s marvelous.รขย€ย
Nicolas
(9 ตุลาคม 2558  เวลา 05:03:25)
ความคิดเห็นที่ 65
Yes, I play the guitar <a href=" http://www.orkesterjournalen.com/jazzbiografier ">is cymbalta better than zoloft for anxiety</a>  รขย€ยœI think itรขย€ย™s plainly obvious what heรขย€ย™s done,รขย€ย said Miller. รขย€ยœWe just felt it was necessary because of what heรขย€ย™s shown us in the short time he has been with us. Heรขย€ย™s easy with the international arena.รขย€ย
Marlon
(3 กันยายน 2558  เวลา 18:00:32)
ความคิดเห็นที่ 64
I'd like some euros <a href=" http://www.lexacomlegal.com/david-hutchins/#privilege ">is 3 days of bactrim enough for uti</a>  If the economy adds an average of 170,000 jobs a month over the next two years รขย€ย“ well below the 200,000 per month pace so far this year รขย€ย“ the unemployment rate will fall to 6.5 percent by mid-2015. The Fedรขย€ย™s chairman, Ben S. Bernanke, said yesterday that he thought the rate should end up around 5.6 percent.
Kieth
(3 กันยายน 2558  เวลา 18:00:29)
ความคิดเห็นที่ 63
I'd like to take the job <a href=" http://www.theaccent.org/about/#litter ">nizagara manufacturer</a>  In the former case, youรขย€ย™re fine รขย€ย” iOS 7 has not been downloaded to your iPhone already. But if all you have is the Install Now button, that means that iOS 7 has been downloaded and is ready to install.
Warren
(2 กันยายน 2558  เวลา 14:56:09)
ความคิดเห็นที่ 62
Another service? <a href=" http://www.dcr.ie/about-us/#decide ">tadacip erfahrungsberichte</a>  He keeps his boat moving around, bringing anglers to locations that the restless blues frequent. Recently, heรขย€ย™s been finding his quarry moody and feeding erratically. The captain attributes that to our stint of warm weather and heavy humidity which slows us humans down, too.
Christoper
(1 กันยายน 2558  เวลา 11:22:51)
ความคิดเห็นที่ 61
Could you tell me my balance, please? <a href=" http://www.sierraluz.com/tarifas.html#possibility ">bimatoprost nhs</a>  At the debate Dawkins branded religion รขย€ย˜a betrayal of all that&#8217;s best about what makes us human,รขย€ย™ and also said: รขย€ย˜If I were a cultural Muslim, I would have something to say about that faith&#8217;s appalling attitude to women and various other moral points.รขย€ย™
Getjoy
(1 กันยายน 2558  เวลา 11:22:43)
ความคิดเห็นที่ 60
Where are you from? <a href=" http://www.bigapplemusicscene.com/about/ ">generic celexa pill identifier</a>  In one brilliant expansion, Firaxis simultaneously address the pratfalls of its genre and the downfalls of its core game. For all their immersion and variety, most turn-based strategy games รขย€ย“ even many real-time strategy games รขย€ย“ are hardly in doubt by their waning moments, by which time one player has usually taken control of everything. For all the joys of each gameรขย€ย™s start, the end is an exercise in boredom.
Shayne
(31 สิงหาคม 2558  เวลา 08:31:29)
ความคิดเห็นที่ 59
I'm originally from Dublin but now live in Edinburgh <a href=" http://www.webgreb.org/index.php/ca/projectes ">buy finasteride 1mg</a>  In the summer months, the last thing you want is to stir a pot over a hot stove and tuck into a steaming bowl of soup. Chilled soups are a perfect solutionรขย€ย”for many of our recipes all you need is a bowl to prepare it!
Stewart
(31 สิงหาคม 2558  เวลา 08:31:20)
ความคิดเห็นที่ 58
I'd like to order some foreign currency <a href=" http://www.sierraluz.com/tarifas.html#trigger ">bimatoprost do rzร‘ย€ร’ย‘รยฒรขย€ยžร‘ยžs</a>  Li's father is Li Shuangjiang of the People's Liberation Army (PLA), a singer known for performing patriotic songs on television shows and at official events. As dean of the music department for the Chinese army's Academy of Arts, he enjoys the same treatment as a lieutenant-general, according to the People's Liberation Army Daily.
Amelia
(30 สิงหาคม 2558  เวลา 05:42:04)
ความคิดเห็นที่ 57
We went to university together <a href=" http://www.sierraluz.com/imagenes.html ">odรยตร‘ย˜ywka do rzรยดรขย„ยขs bimatoprost</a>  When the wires fractured, two things could happen, both of them bad: One, the wire could dispatch unnecessary and repeated electrical jolts that frightened patients and resulted in some deaths. Two, the wire could fail to dispatch needed electricity when a patient&#8217;s heartbeat raced uncontrollably, also sometimes resulting in deaths. But it wasn&#8217;t until the fall of 2007 when the FDA and Medtronic discerned that these events were part of a broader pattern, and that the Sprint Fidelis had a greater failure rate than one of Medtronic&#8217;s other top defibrillator leads.
Alexa
(30 สิงหาคม 2558  เวลา 05:42:03)
ความคิดเห็นที่ 56
It's a bad line <a href=" http://www.daisylane.ie/wedding-flowers/ ">do you need prescription rogaine canada</a>  รขย€ยœWe look forward to restoring the building, creating dozens of good paying health-care jobs, and helping address the medical needs of the community,รขย€ย said Kaufman, whose Harmony Group has a track record of transforming upstate properties into modern housing and commercial space.
Rosario
(29 สิงหาคม 2558  เวลา 02:51:55)
ความคิดเห็นที่ 55
I'll put her on <a href=" http://www.coastguardcombatvets.com/contact#smile ">medicamento paxil cr de 25 mg</a>  รขย€ยœWhen the North General Hospital closed there was a major concern that people who needed primary care would lose their services,รขย€ย said center CEO Neil Calman told the Daily News last week, a day before the ribbon cutting ceremony last week.
Denny
(29 สิงหาคม 2558  เวลา 02:51:40)
ความคิดเห็นที่ 54
I sing in a choir http://www.lexacomlegal.com//david-hutchins/ anguish affectionate bactrim 40 mg instrukcija evident amber  In a plain reading of the term, the private first class is a traitor. He gave aid to Americaรขย€ย™s enemies when he indiscriminately shared a quarter-million secret diplomatic cables with the anti-secrecy website WikiLeaks. In perpetrating the largest dump of classified information in American history, he put the lives of countless innocent people worldwide in danger and compromised his countryรขย€ย™s national security in manifold ways.
Scott
(26 สิงหาคม 2558  เวลา 20:29:26)
ความคิดเห็นที่ 53
What do you do for a living? http://www.mitskillsindia.com//about.php goon powers poxet dapoxetine tablet hopper souvenir  In fact, according to Barkai, there is more and more evidence suggesting the prehistoric predecessors of modern man started recycling discarded or broken tools made out of flint and/or bone. They would use materials from those objects to create new utensils, he told the AP, adding that the behavior รขย€ยœappeared at different times, in different places, with different methods according to the context and the availability of raw materials.รขย€ย
Logan
(25 สิงหาคม 2558  เวลา 15:13:26)
ความคิดเห็นที่ 51
I want to make a withdrawal <a href=" http://knowledge.offordcentre.com//childrens-needs ">generic topamax weight loss</a>  Manning insists that heรขย€ย™s not trying too hard, that he didnรขย€ย™t try to do too much in Sundayรขย€ย™s beatdown at the hands of big brother Peyton and the Broncos. But at this point, his right arm is the only offense the Giants have. A rushing attack that was supposed to be explosive with David Wilson has churned out just 73 yards (and just 2.2 yards per carry) in two games.
Dogkill
(24 สิงหาคม 2558  เวลา 09:21:56)
ความคิดเห็นที่ 50
I'll text you later http://www.chocolatepoker.hu/online-poker-suli/poker-jelek/ atarax tablets  Katy Perry built her reputation on creating aural confetti. Her best songs sound like they were shot out of a cannon, cascading bursts of color down on a delighted world. In that regard, calling her new CD รขย€ยœPrismรขย€ย comes as a warning: Get ready for new shades and hues, refracted through a fresh lens.
Elbert
(23 สิงหาคม 2558  เวลา 18:08:39)
ความคิดเห็นที่ 49
Looking for a job http://www.poly.ee/polygon/ purchase discount bimatoprost no rx  Pitching in the ballpark where he made his dazzling debut in August 2007, Chamberlain walked Munenori Kawasaki, then gave up a single to Brett Lawrie. Lind รขย€ย“ who was 8-for-18 with a home run lifetime against the reliever รขย€ย“ smacked a 2-1 slider into the second deck in right field, giving Toronto a five-run lead.
Keenan
(23 สิงหาคม 2558  เวลา 18:08:23)
ความคิดเห็นที่ 48
I'd like some euros <a href=" http://twisterbiotech.com//research/ ">lovegra 100mg die pille fo-r die frau</a>  Asked whether Jeterรขย€ย™s return might come before next weekรขย€ย™s four-day All-Star break รขย€ย“ which begins following Sundayรขย€ย™s game against Minnesota รขย€ย“ Cashman replied: รขย€ยœReady when ready, whenever that is.รขย€ย
Byron
(23 สิงหาคม 2558  เวลา 05:51:06)
ความคิดเห็นที่ 47
Children with disabilities http://agrimeetings.com/contact-us/ 500 mg tetracycline acne  NEW YORK (AP) รขย€ย” Shares of solar companies got a boost Monday after the Chinese government announced ambitious plans to expand solar power capacity and perhaps, ease the glut of solar panels on the global market.
Rebecca
(22 สิงหาคม 2558  เวลา 09:46:52)
ความคิดเห็นที่ 46
Insert your card http://www.emprendepyme.net/coaching zithromax on line  It added: รขย€ยœSociety will lose some talented carers unless the commissioning process changes radically and Government starts to move money from health to reward social care for its contribution to lowering NHS costs.รขย€ย
Pedro
(22 สิงหาคม 2558  เวลา 09:46:48)
ความคิดเห็นที่ 45
Pleased to meet you http://www.politicaltheology.com/blog/standinginwitness/ zopiclone 7.5 mg tablets  The righthander had surgery to repair his partially torn ulnar collateral ligament Tuesday in Florida. Renowned sports surgeon Dr. James Andrews performed the surgery, which the Mets announced was รขย€ยœsuccessful.รขย€ย
Wayne
(22 สิงหาคม 2558  เวลา 09:46:46)
ความคิดเห็นที่ 44
Through friends http://agrimeetings.com/contact-us/ tetracycline hydrochloride 500 mg dosage  รขย€ยœIรขย€ย™m not sure,รขย€ย says Franco, Piazzaรขย€ย™s former teammate, and a 2012 inductee into the teamรขย€ย™s Hall of Fame. รขย€ยœHe did move down to Florida. He started a family. He has a beautiful wife and kids. I know he wanted to be down there. Thatรขย€ย™s a question youรขย€ย™ll have to ask Mike.รขย€ย
Teddy
(22 สิงหาคม 2558  เวลา 09:46:39)
ความคิดเห็นที่ 43
There's a three month trial period <a href=" http://michigansportscenter.com/about ">hydrochlorothiazide 50 mg price</a>  Sean Salisbury, the former quarterback who was one of the plaintiffs in the suit, told The News that it was รขย€ยœimportantรขย€ย to settle, despite his opinion that the NFL รขย€ยœcan make that (sum) up in probably one season.รขย€ย
Laverne
(22 สิงหาคม 2558  เวลา 01:49:57)
ความคิดเห็นที่ 42
How many weeks' holiday a year are there? <a href=" http://www.bigapplemusicscene.com//about/ ">escitalopram tablets ip 5mg</a>  Iรขย€ย™ve covered Black Friday for the last three years. And Iรขย€ย™ve interviewed dozens of shoppers who finished their dinners early to stand in line outside of big-box stores that were offering discounts on flat-screen TVs and iPads.
Brendon
(22 สิงหาคม 2558  เวลา 01:49:41)
ความคิดเห็นที่ 41
I study here http://sacraliturgia2013.com/program/ 225 mg imovane  But New Yorkers produce 11,000 tons of waste every day and that waste has to go somewhere. Right now, Manhattan as a borough handles none of our cityรขย€ย™s garbage, and the South Bronx alone has 12 waste transfer stations. There is no perfect solution, but we must be a more equitable city that is all in this together.
Anderson
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 12:00:42)
ความคิดเห็นที่ 40
This is the job description <a href=" http://www.novasgz.com/html/hemeroteca.html ">location vessel cheapest bimatoprost brilliant greatly</a>  Revis showed little emotion after the game other than his disappointment at the outcome. He maintained that he wasnรขย€ย™t concerned with the reception from the Jets faithful, who booed him after one of his pass breakups. He played both the right and left sides, covering everyone from Santonio Holmes to Stephen Hill. รขย€ยœMy antennas were high flying out there,รขย€ย he said.
Melanie
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:57:33)
ความคิดเห็นที่ 39
Languages <a href=" http://www.computerrepairleeds.co.uk/mac-repairs-leeds ">cove impact what is celebrex grain</a>  Gratitude and thankfulness is contagious, and itรขย€ย™s the start of practicing forgiveness, which first of all starts with you. A powerful way to bring love, joy and abundance on all levels into your life is to practice being appreciative. It doesnรขย€ย™t get any simpler.
Dewayne
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:57:28)
ความคิดเห็นที่ 38
What are the hours of work? <a href=" http://www.novasgz.com/html/hemeroteca.html ">clumsy order bimatoprost uk adult cow</a>  His partners oblige, and Jackson fires the ball at Schefter รขย€ย” looking like heรขย€ย™s trying to hail a cab with one arm extended รขย€ย” who manages to keep it from falling incomplete. But he wasnรขย€ย™t able to stay on his feet, as the force knocked him back into a water cooler and onto the floor.
Kaden
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:57:21)
ความคิดเห็นที่ 37
A packet of envelopes <a href=" http://www.insolvencni-spravce.com/clanky/16_aktuality/ ">seroquel without rx</a>  Still, I had to borrow ยฃ500 from my father to do the deal on my first house, a semi in Wembley Park, which cost ยฃ22,000. A single-bedroom cell in the Goldfinger building (west London) is now ยฃ280,000. It used to be that if you worked hard you could make it, but today working hard is not enough.
Miguel
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:35:13)
ความคิดเห็นที่ 36
I'd like to apply for this job <a href=" http://www.findagroomer.com/pet-owner-help.htm ">orlistat without rx</a>  Bashir told reporters over the weekend that he's booked a New York City hotel and plans to fly into the United States via Morocco, following the State Department confirming last week that he has indeed applied for a visa.ย 
Lucien
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:35:11)
ความคิดเห็นที่ 35
Did you go to university? <a href=" http://www.e-studio.ch/services/sites-internet ">retin a prescription strength</a>  This month, the Obama administration announced a one-year reprieveรขย€ย”to 2015รขย€ย”on penalties for employers who don't meet the new health-coverage requirements. The administration said it was holding off on business penalties to give companies more time to adjust to the law's provision but hoped that companies would still comply with the intent of the law during 2014.
Brody
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:35:00)
ความคิดเห็นที่ 34
I'm happy very good site <a href=" http://www.theneonjudgement.com/shop/ ">erythromycin 500mg price</a>  With all the professional advice, surely HMG knew no one would get more than the basic minimum so why the charade of a pull down menu offering higher amounts? HMG is now holding millions of ร‚ยฃ's of people's money in the form of a massive free loan. Personally I feel I've been mugged and I'd like to know what happens to all this interest that people have lost from their savings accounts.
Grover
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:33:34)
ความคิดเห็นที่ 33
I'm a housewife <a href=" http://www.cleansingwithfood.com/store/ ">methotrexate tablet</a>  The coach said he รขย€ยœreally didnรขย€ย™t knowรขย€ย much else about the injury, although itรขย€ย™s an ominous start to camp for Nicks, who was hampered by foot and knee issues throughout 2012. Nicks, who is in the final year of his contract, had knee surgery in the offseason and took it slowly during the offseason training program as well.
Xavier
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:33:30)
ความคิดเห็นที่ 32
I can't stand football <a href=" http://denali2013.org/teachers-section/ ">cheap domperidone</a>  About 20 miles south of the Canadian border, this home is touted as &#8220;the best the Northwest ย has to offer &#8212; sleek modern design with warm touches and an unbeatable location&#8221; the listing states.
Martin
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:33:28)
ความคิดเห็นที่ 31
I can't get through at the moment <a href=" http://www.cleansingwithfood.com/store/ ">methotrexate brand</a>  รขย€ยœThe intimidation factor is all but gone for defenses. Receivers can run free and easy,รขย€ย one personnel director said. รขย€ยœIt has taken a big chunk out of the defense. Receivers didnรขย€ย™t used to want to come over the middle. Now they do whatever they want to do.รขย€ย
Colby
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:33:18)
ความคิดเห็นที่ 30
Will I have to work on Saturdays? <a href=" http://adgokc.com/our-work ">cups buckwheat metronidazole 500 ballast percent</a>  The United Nations&#8217; special coordinator for the Middle East peace process, Robert Serry, condemned the &#8220;shocking murder&#8221; and called for calm on both sides &#8220;at this critical moment in the political process.รขย€ย
Brody
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:05:30)
ความคิดเห็นที่ 29
I sing in a choir <a href=" http://cainawning.com/residential/ ">dr knew desyrel antidepressant ally</a>  The Federal Reserve's monetary-policy-making committee decided this week that the economic recovery is not solid enough to start phasing down any of the measures it's been using to stimulate economic activity.ย  One factor influencing the Fed's decision was surely a concern with the damage to the recovery that a government shutdown, or worse, a debt default would cause.
Miles
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 11:05:23)
ความคิดเห็นที่ 28
A few months <a href=" http://www.politicaltheology.com/blog/standinginwitness/ ">annoyed 3.75 mg zopiclone gene</a>  รขย€ยœAfter receiving legitimate concerns about the authenticity of the guitar purportedly signed by Michael Jackson and Eddie Van Halen and out of an abundance of caution, the Marshals Service will conduct a secondary review of all the assets,รขย€ย the U.S. Marshals Service said in a statement. รขย€ยœOnce the review is complete, a decision will be made whether to repost any assets for sale by auction.รขย€ย
Marissa
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 10:55:56)
ความคิดเห็นที่ 27
How do you do? <a href=" http://www.politicaltheology.com/blog/standinginwitness/ ">handbook abandon pms zopiclone 7.5 mg zopiclone above</a>  Attempts to create new usernames and passwords have resulted in multiple spouses and duplicate family members attached to accounts, for instance. Sometimes, the site just freezes up and the user doesnรขย€ย™t know whether to back up, wait, or keep pressing keys to prompt the system.
Maynard
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 10:55:54)
ความคิดเห็นที่ 26
Other amount <a href=" http://201stanwix.com/faq/ ">strawberries zoloft kids tried</a>  Oprah Winfrey recounts an allegedly racist experience she had in a Zurich boutique on an interview with รขย€ย˜Entertainment Tonight.รขย€ย™ The sales clerk at the center of the controversy, however, denies the Queen of Talkรขย€ย™s version of events.
Harley
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 10:55:46)
ความคิดเห็นที่ 25
Best Site good looking <a href=" http://www.politicaltheology.com/blog/standinginwitness/ ">fall disgrace zopiclone 7.5 get you high pets</a>  A woman sitting on a bench stared blankly at Harvey as he tried to escape the tracks, the teen said. รขย€ยœCan you hold my bag? Can you please just hold my bag?รขย€ย Harvey pleaded. But the woman ignored him.
Jenna
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 10:55:42)
ความคิดเห็นที่ 24
I'd like some euros <a href=" http://iopb.eu/humanbrand/ ">motilium domperidone 10mg yv</a>  The companyรขย€ย™s service helps travelers find flights, hotel rooms or cars online and makes the results readable on the small screens of mobile devices. Users can also access Skyscanner through its website.
Leonel
(21 สิงหาคม 2558  เวลา 10:42:22)
ร่วมแสดงความคิดเห็น
จาก*
 
อีเมล
ความคิดเห็น*
 
มูลนิธิแพธทูเฮลท์ (path2health) อาคารร่วมประสงค์ ชั้น 3
37/1 ถนนเพชรบุรี 15 แขวงพญาไท เขตราชเทวี  กรุงเทพฯ 10400
โทรศัพท์: 02-653-7563-5 โทรสาร: 02-653-7566
ด้วยความสนับสนุนของ กองทุนโลกฯ (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and malaria)
35131090